PGM增强客户尽职调查表
第一部分：个人信息
名
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中间名（如适用）
姓
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出生日期（日/月/年）
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出生城市
*
出生国家
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性别
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请选择
男
女
其他
主要国籍
*
双重国籍（如适用）
住宅地址
街道地址
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城市
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州/省
*
国家
*
邮政编码
*
邮寄地址（如与住宅地址不同）
街道地址
城市
州/省
国家
邮政编码
国家代码
*
电话号码
*
电子邮件地址
*
第二部分：身份验证
主要身份证明文件
*
请选择
护照
国民身份证
驾照
其他
证件号码
*
有效期（日/月/年）
*
签发国家
*
次要身份证明文件（如适用）
文件类型
请选择
水电费账单
银行对账单
租赁协议
其他
其他说明
证件号码
签发日期（日/月/年）
签发机构
地址证明（必须与住宅地址一致）
文件类型
*
请选择
水电费账单
银行对账单
政府签发文件
证件号码
签发日期（日/月/年）
签发机构
第三部分：财务信息
就业状态
*
请选择
在职
自雇
失业
退休
学生
职位
雇主/公司名称
行业
雇主/公司地址
USD存款的资金来源
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工资收入
储蓄
投资回报
资产出售
遗产继承
其他
资金来源说明
*
年收入范围（美元）
*
请选择
$0 - $50,000
$50,001 - $100,000
$100,001 - $500,000
$500,001 - $1,000,000
$1,000,001+
总估计净资产（美元）
*
请选择
$0 - $100,000
$100,001 - $500,000
$500,001 - $1,000,000
$1,000,001+
USD存款的用途
*
交易
投资
支付商品/服务
其他
用途详细说明
预期的每月USD存款量（美元）
*
请选择
$0 - $50,000
$50,001 - $100,000
$100,001 - $500,000
$500,001+
第四部分：虚拟货币信息
用于USD存款的钱包地址
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钱包提供商/网络
*
钱包类型
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请选择
热钱包
冷钱包
托管钱包
非托管钱包
持有的其他虚拟货币清单
估计总价值（美元）
虚拟货币资金来源证明
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挖矿
交易
工资收入
其他
资金来源详细说明
*
是否使用任何混币/洗币服务？
*
请选择
是
否
第五部分：政治敏感身份
您是否为政治敏感人物（PEP）？
*
请选择
是
否
您的直系亲属或密切关系人中是否有政治敏感人物？
*
请选择
是
否
第六部分：增强尽职调查问卷
您是否曾经受到法律诉讼、制裁或监管调查？
*
请选择
是
否
您是否曾参与任何金融犯罪或欺诈活动？
*
请选择
是
否
您是否与离岸公司或银行账户有任何现有或过去的关系？
*
请选择
是
否
您是否与任何被认定为高风险的司法管辖区有业务关系或交易往来（根据FATF规定）？
*
请选择
是
否
您是否与受制裁的个人或实体有任何交易往来？
*
请选择
是
否
您或与您相关的任何公司是否曾被拒绝提供银行或金融服务？
*
请选择
是
否
第七部分：声明与签名
我在此声明，以上所提供的信息真实、准确。本人理解，提供虚假信息可能导致服务终止并可能面临法律后果。
客户签名（请输入全名）
*
日期
*
地点
*
所需文件上传
附件会先保存到服务器上传目录，Google Sheet 中会记录保存后的文件名。
手持身份证照片
手持ID录音录像证明
主要身份证明文件
地址证明
收入证明
虚拟货币资金来源证明
钱包所有权证明
虚拟货币账户所有权证明
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